AH1N1-Gripa Porcina - Clinic si leziuni

Descarca aici documentul intreg.

ÃŽnainte de a prezenta semnele clinice observate la victimele umane ale H1N1, trebuie să vorbim despre semnele clinice ale infecţiei gripale ‘obişnuite’, cu tulpini cu tropism specific pentru om. Chiar şi pentru un neprofesionist, semnele clinice ale gripei sunt deja o banalitate, un fapt monden.

 ‘Banala’ gripă se manifestă în majoritatea cazurilor prin subfebrilitate, fatigabilitate, semne respiratorii – coriza, tuse, strănut – dar şi digestive. Ameninţarea cea mai mare din partea unei epidemii sezoniere este reprezentată de pneumoniile bacteriene ce se dezvoltă secundar infecţiei virale gripale.

ÃŽn general gripa sezonieră afectează mai ales populaţiile de risc, reprezentate de persoanele cu imunitate scăzuta: tineri şi bătrâni, şi într-o măsură mult mai mică persoanele adulte, sănătoase şi cu o alimentaţie corespunzătoare. Acest fapt stă la baza programelor guvernamentale de vaccinare din majoritatea ţărilor. Şi totusi, ne putem bizui doar pe vaccinarea segmentelor ţintă din populaţie pentru a preveni o nouă pandemie, indiferent de ce tip de tulpina ar fi ea produsă? Cum gripa spaniolă este etalonul la care raportăm fiecare nouă epidemie o voi menţiona şi aici, dar pentru a sublinia caracteristicile sale distinctive, care au contribuit la intensitatea ei. ÃŽn primul şi în primul rând, în cazul gripei spaniole populaţia ţintă nu a fost cel mai grav afectată, ci dimpotrivă, adulţii cu vârste cuprinse între 25 şi 30 de ani, şi procentual un număr mai ridicat de bărbaţi decât femei au fost victimele acestui virus.

Acest virus provoca moartea rapidă a unui adult sănătos în mai puţin de 48 de ore prin provocarea unei pneumonii virale primare. Intelegerea acestui fenomen biologic a fost un mare pas înainte pentru cercetători, punându-ne în gardă în ceea ce ne poate rezerva o viitoare epidemie, fie ea cu o tulpină umană sau aviară. Până în prezent, dintre toate pandemiile de gripă documentate în mod corect (adică cele din ultimul secol) doar cea din 1918 a avut acest tipar cu totul neobişnuit – şi foarte agresiv – dar nu este exclus ca urmatoarea epidemie să prezinte tocmai aceste caracteristici de patogenitate distincte.

Teoria general acceptată care vine să explice aceste caracteristici aparent aberante din epidemiologia şi patologia epidemiei de gripă spaniolă este teoria atacului citokinelor (cytokine storming) – patogeneza mediată de sistemul imun. ÃŽn mod normal când plămânul este atacat de un virus, limfocitele T sunt rapid trimise la locul agresiunii biologice. Prezenţa locală a limfocitelor T iniţiaza un al doilea val al răspunsului imun, prin intermediul unor substanţe chimice, citokinele, care sunt mediatorii locali ai reacţiei inflamatorii. Citokinele sunt proteine de dimensiuni mici, dar cu roluri foarte importante în interacţiunile şi comunicarea dintre celule. ÃŽn grupa citokinelor sunt incluse interleukinele, limfokinele şi moleculele semnal, cum este interferonul. Atunci când plămânul este infectat cu virusul gripal, limfocitele T circulante eliberează anumite semnale chimice care le prelungesc durata de rămânere la nivelul acestui organ. Simptomele sistemice ale gripei sezoniere se datoresc tocmai acestei eliberări de citokine, care este o parte integrantă a răspunsului imun.

Explicaţia pentru procentul ridicat de mortalitate din rândurile populaţiei de tineri adulţi este tocmai acest sindrom de reacţie inflamatorie sistemica – atacul citokinelor – înfrângerea organismului cu propriile sale arme de apărare. Acest sindrom se instaleaza în momentul în care limfocitele T declanşează o buclă nesfârşită prin care îşi prelungesc staţionarea în pulmon, şi transmit semnale chimice pentru a declanşa o eliberare masivă de citokine, care la rândul lor nu fac decât să sporească inflamaţia locală. Acest răspuns imun exagerat produce atât de multe citokine încât se constată o adevarată invazie celulară (limfocitară) ce poate ajunge până la a împiedica şi mai mult schimburile respiratorii prin densitatea crescută a sângelui din capilarele pulmonare. Acest sindrom a fost denumit ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome – Sindromul deficienţei respiratorii acute, şi explică de ce tinerii adulţi sănătoşi, având un sistem imun puternic şi competent sunt mult mai expuşi acestui risc faţă de indivizii cu un sistem imun slăbit, mult mai puţin capabil să răspunda cu o asemenea intensitate.

 

O altă teorie propusă de unii autori sugerează că numărul mare de morţi înregistrate în segmentul de populaţie cel mai puţin susceptibil ar putea fi explicat prin faptul ca mulţi dintre tinerii adulţi aparent sănătoşi ar fi fost infectaţi cu bacilul tuberculozei. Argumentele pe care se sprijină această teorie (care oricum nu o exclude pe cea anterioară) sunt reprezentate de datele statistice privind situaţia bolnavilor de tuberculoză ce indică o descreştere marcantă a mortalităţii cauzate de tuberculoză după 1918. Autorii acestei teorii susţin că acest fapt s-ar datora decesului unui număr ridicat de purtători şi bolnavi de tuberculoză în timpul epidemiei de gripă, şi deci persistenţa după 1918 a unui număr mic de pacienţi infectaţi ce ar putea muri ulterior sau care ar putea transmite boala mai departe. ÃŽntradevar, imediat dupa 1918 a început cea mai pronunţată descreştere procentuală a numărului de persoane infectate cu bacilul tuberculozei din întreg secolul XX, iar această scădere drastică este chiar mai pronunţată în cazul pacienţilor de sex masculin, corespunzător cu statisticile înregistrate ale victimelor epidemiei de gripă. Totuşi, în afara acestor date statistice care întradevăr ar putea fi corelate pentru a oferi această explicaţie, nu există nici un alt fel de probe care să sprijine – dar nici care să infirme - corectitudinea acestei teorii.

 

 

S-ar putea crede că a face o comparaţie între ameninţarea reprezentată de actuala pandemie de gripă de origine aviară şi porcină şi groaznica ‘gripă spaniolă’ este totuşi o exagerare. Cred însă că nu face decât să ne ghideze spre a întelege adevărata magnitudine a calamităţii ce ar putea să se producă.

Deşi identificarea agentului etiologic nu era posibilă la acea vreme, cu ajutorul tehnicilor moderne de biologie moleculară cercetatorii au reuşit de curând să stabileasca cu exactitate etiologia epidemiei de gripă din 1918. S-a reuşit reconstituirea genomului viral prin amplificarea fragmentelor de ARN obţinut din diferite surse. ÃŽn acest scop au fost prelevate probe de la victime ale epidemiei deshumate din locaţii ca Alaska sau Svalberg, de la cadavre îngropate la o adâncime suficient de mare cât să menţină permanent temperatura de îngheţ. De asemenea au fost folosite şi probe anatomopatologice – mai ales ţesut pulmonar – păstrate de diferite instituţii de cercetare înca din 1918. Secvenţierea genetică a fost realizată pe baza amplificării ARN-ului viral obţinut din aceste probe şi a fost comparată cu genomul unor viruşi ‘moderni’, atât cu tropism uman cât şi animal. Această comparaţie a evidenţiat faptul că hemaglutinina virusului de la 1918 a fost de tip H1, cu tropism pentru om şi suine, dar şi cu anumiţi determinanţi comuni cu viruşii aviari. Analiza secvenţei genomice a indicat prezenţa multor caracteristici aviare în locusuri de importanţă critică pe gena ce codifică hemaglutinina, locusuri cum ar fi situsul receptor, situsul antigenic şi situsul de glicozilare. De asemenea, la studiul genei ce codifică neuraminidaza, au fost înregistrate caracteristici aviare la nivelul situsului antigenic şi al celui de glicozilare.

 

Aceste rezultate le-au sugerat cercetătorilor că virusul gripal din 1918 a împrumutat într-adevar determinanţi antigenici de la un virus aviar, dar înainte de această recombinare, el ar fi fost un virus deja prezent la mamifere ce ar fi circulat probabil o perioadă destul de întinsă anterior recombinării genetice.

ÃŽn aceeaşi situaţie se află si acest nou virus H1N1, care, la rândul său, pare să fi circulat o perioadă întinsă de timp înaintea transmiterii la oameni.

 

Simptomatologia umană

 

Tabloul clinic observat la pacienţii infectaţi cu noul virus H1N1 este foarte asemănător cu cel prezentat în cazul gripei sezoniere, poate chiar mai şters decât în cazul acesteia.

Cele mai frecvente manifestări clinice întâlnite la pacienţii umani au fost febra, tusea, durerile de gât, durerile de cap; des întâlnite au fost şi voma şi diareea, ambele neobişnuite pentru tabloul clinic al gripei sezoniere. Alte simptome relativ frecvente au fost frisoanele, mialgia şi durerile articulare.

 

 

 

In New York, 95% dintre cazurile confirmate de H1N1 s-au potrivit perfect pe definiţia de caz – febră, tuse şi/sau dureri în gât. Spre deosebire de aceste cazuri, o treime dintre pacienţii primiţi la 2 mari spitale din Mexic nu manifestau febră la prezentare.

ÃŽn orice caz, anumite grupuri, de exemplu copii, bătrânii şi pacienţii imunocompromişi pot manifesta tablouri clinice atipice.

ÃŽntreaga scală de complicaţii ce pot apărea în urma infecţiei cu H1N1 nu este încă documentată, dar până în prezent au putut fi observate infecţii secundare reprezentate de pneumonii, atât fatale, cât şi remisibile.

ÃŽn cazul copiilor de vârste foarte fragede este improbabil ca manifestările să includă tuse, aşteptându-se mai curând febră şi letargie decât simptome respiratorii. Simptome mai severe de boală pot include chiar şi apnee, tahipnee, dispnee, cianoză, deshidratare, stare mentală alterată şi iritabilitate extremă. De asemenea, copii sub 5 ani fac partea din categoria de risc maxim pentru apariţia complicaţiilor secundare.

 Şi în cazul adulţilor există categorii de risc crescut, reprezentate de acel segment de populaţie care prezintă anumite boli respiratorii cronice, ca astmul sau obstrucţia pulmonară cronică, boli imunosuspresoare, diabet sau suferă de obezitate. Aceste boli deja existente predispun organismul la apariţia complicaţiilor, mai ales a pneumoniilor secundare. Deşi până în momentul de faţă forma de boală declanşată de această nouă tulpină H1N1 a fost una uşoară, numărul deceselor a fost totuşi îngrijorător în anumite zone. Totuşi se pare că fiecare caz în parte poate fi explicat în contextul existenţei acestor factori favorizanţi, majoritatea victimelor care au sucombat în urma infecţiei aflându-se într-una dintre aceste categorii de risc. Din acest punct de vedere, rata mortalităţii este comparabilă cu cea cauzată de gripa sezonieră, infecţie ce face sute de mii de victime pe întreg globul în fiecare an.

 

Deşi persoanele de vârste înaintate sunt şi ele considerate a fi o categorie de risc sporit pentru apariţia complicaţiilor bacteriene, până la această dată nu s-au înregistrat decât un număr foarte limitat de cazuri în acest segment de vârstă, probabil datorită prezenţei unei imunităţi preexistente împotriva unei tulpini de influenza A/H1N1 similare antigenic care să fi circulat înaintea anului 1957. Un studiu al răspunsului imun la inocularea noului virus H1N1, a relevat că un procent de 33% din persoanele de peste 60 de ani testate au prezentat un titru de microneutralizare de peste 160, faţă de 6% dintre cei cu vârste cuprinse între 18 şi 40 de ani şi 9% la toţi subiecţi testaţi, cu vârste cuprinse între 18 şi 64 de ani. Titruri de microneutralizare cu valori mai ridicate decât 160 sunt adeseori asociate cu o înjumătăţire a riscului de infecţie şi îmbolnăvire cu viruşi gripali de tip A. Totuşi, încă nu a fost stabilit dacă aceste valori ridicate ale titrului anticorpic oferă protecţie parţială şi împotriva infecţiei sau îmbolnăvirii cauzate de acest virus H1N1 ce a provocat pandemia din acest an.

ÃŽn majoritatea cazurilor confirmate de infecţie cu virusul tip A/H1N1, examenele de laborator au relevat leucocitoză şi limfopenie la pacienţii spitalizaţi. ÃŽn Mexic, mulţi dintre pacienţii internaţi au prezentat leucopenie, un nivel ridicat al creatininei, fosfokinazei şi al lactat-dehidrogenazei. Unii pacienţi prezentau şi insuficienţă renală.

Majoritatea cazurilor de boală înregistrate în această pandemie au fost cazuri uşoare, totuşi unii pacienţii au prezentat o serie de complicaţii. Acestea au fost reprezentate de pneumonie galopantă, sindromul respirator acut, şi de insuficienţă respiratorie.

ÃŽn SUA şi Canada, doar 3% dintre persoanele infectate au necesitat spitalizare, spre deosebire de Mexic, unde procentul a fost de 6%. Cele mai comune cauze ale internării au fost pneumoniile secundare şi deshidratarea.

La pacienţii infectaţi cu virusul H1N1 nu au fost descoperite multe infecţii bacteriene, şi acestea au fost corelate cu formele mai grave de boală. ÃŽn Mexic, în cazul a trei dintre decese a fost incriminată şi o suprainfecţie bacteriană. ÃŽn SUA au fost descoperiţi copatogeni în 2 din 21 de cazuri mai severe de boală – Streptococcus pneumoniae şi un adenovirus. Dintre cele 30 de cazuri ce au necesitat spitalizare în California, 19 (64% din cazuri) prezentau boli cronice preexistente, 5 (17% din cazuri) au fost reprezentate de femei gravide, 6 (20% din cazuri) au necesitat admiterea în unităţi de terapie intensivă, şi 4 (13% din cazuri) prezentau insuficienţă respiratorie. Dintre cei 25 de pacienţi internaţi cărora li s-au făcut radiografii pulmonare, 15 (60% din cazuri) prezentau semne de pneumonie. ÃŽn nici unul dintre cazuri nu s-au găsit dovezi microbiologice ale unei pneumonii bacteriene.

Din datele observate până acum, medicii se aşteaptă ca gama complicaţiilor observate în urma acestei infecţii virale să fie comparabilă cu cea provocată de epidemiile de gripă sezonieră:

-exacerbarea simptomelor bolilor preexistente

-afecţiuni ale tractului respirator superior (sinuzite, otite)

-afecţiuni ale tractului respirator inferior (pneumonii, bronşiolite)

-afecţiuni cardiace (miocardită, pericardită)

-afecţiuni neurologice (encefalită, convulsii, crize epileptiforme)

-pneumonii secundare bacteriene.

 

Mortalitatea înregistrată în timpul acestei pandemii este şi ea similară celei înregistrate în timpul unei epidemii de gripă sezonieră. ÃŽn cazul epidemiilor de gripă sezonieră, mortalitatea înregistrează valori mai ridicate în cazul pacienţilor cu anumite boli cronice preexistente, dar şi în cazul femeilor gravide şi al pacienţilor cu vârste aflate la limitele inferioară şi superioară ale intervalului. Acelaşi tipar a putut fi observat şi în cazul pandemiei gripale din 2009, cu excepţia faptului că un număr extrem de redus de persoane în vârstă au fost afectate.

 

 

Simptomatologia porcină

 

 

Infecţia în efectivele de porcine cu virusul influenza tip A subtipul H1N1 care a provocat pandemia din acest an nu a fost detectată până în prezent decât în două ferme, iar până în momentul de faţă se pare că a fost vorba despre o zoonoză inversă.

Deşi acest virus tetra-recombinat trebuie să fi circulat o perioadă destul de lungă în efective de porcine anterior izbucnirii pandemiei, este evident că acest lucru s-a petrecut în părţi ale globului unde nu există programe eficiente de monitorizare moleculară, deoarece acest nou subtip a fost evidenţiat prima oară abia după infecţia unuia (sau, cel mai probabil, a mai multor) subiecţi umani. ÃŽnaintea izbucnirii primului focar cunoscut, în Mexic, această tulpină nu a fost izolată niciodată într-un efectiv de suine sau într-o populaţie umană.

Până în prezent a mai existat suspiciune prezenţei virusului în cazul celei mai mari crescătorii din Mexic, Smithfield, incriminată iniţial ca fiind punctul de pornire al infecţiei, însă autorităţile au dezminţit aceste zvonuri şi au declarat că în urma analizelor de laborator efectivele acelei crescătorii s-au dovedit a fi indemne.

Prima fermă afectată într-adevăr de infecţia cu gripă porcină provocată de această nouă tulpină H1N1 este o fermă canadiană de dimensiuni relativ reduse, din Edmonton, Alberta. Porcii au fost expuşi virusului de către un angajat al fermei, recent întors din Mexic, ce prezenta simptome gripale. Crescătoria a fost imediat plasată în carantină şi au fost trimise probe de laborator către Centrul Naţional pentru Boli Exotice de Origine Animală. Agenţia Canadiană pentru Inspecţia Alimentelor (CFIA) a condus o anchetă epidemiologică completă, secundată şi de Agenţia pentru Dezvoltarea Rurală şi a Agriculturii (ARD). Rezultatele preliminare au indicat că virusul a infectat o parte din efectivul de 2200 de animale al crescătoriei, iar turma aflată în carantină este monitorizată sub directa supraveghere a autorităţilor sanitar-veterinare.

Un procent destul de ridicat de animale au prezentat simptome respiratorii caracteristice unei viroze respiratorii, dar din datele eliberate presei a rezultat că animalele au prezentat forme uşoare de boală şi s-au recuperat rapid.

Oficialităţile au ţinut secretă locaţia şi denumirea fermei incriminate pentru a nu spori panica în rândurile opiniei publice canadiene şi mai ales a locuitorilor din regiune, considerând că riscul de răspândire a virusului de la ferma aflată deja în carantină este considerabil mai mic faţă de transmiterea susţinută de la om la om observată deja pe întreg cuprinsul ţării.

Ministrul canadian al Agriculturii şi al Dezvoltării Rurale a declarat ulterior că industria de profil din Alberta dispune de protocoale de biosecuritate de ultimă generaţie şi i-a îndemnat pe crescătorii de porci să fie vigilenţi şi să se asigure că aceste măsuri sunt respectate. De asemenea a îndemnat la restricţionarea accesului în acest tip de crescătorii.

Până în prezent nu au fost raportate alte suspiciuni de boală în alte efective de suine. Totuşi, aceasta a fost încă o lovitură primită de industria cărnii, ce a avut mult de suferit datorită temerilor opiniei publice vis-à-vis de consumul cărnii de porc în contextul pandemiei globale izbucnite în primăvara acestui an.

Cea de-a doua locaţie unde virusul a fost depistat într-un efectiv de porcine, este o fermă situată în provincia Buenos Aires, Argentina. ÃŽn 25 iunie 2009 Senasa (agenţia naţională sanitar-veterinară) a raportat un număr de 5 cazuri confirmate, dar se pare că un sfert din efectiv (1676 de animale din 5586) este suspectat de a fi contactat noul virus H1N1. Autorităţile au instituit rapid carantina pe o suprafaţă de 15 km şi au început testarea animalelor din fermele învecinate. Şi în acest caz, ancheta epidemiologică a condus la concluzia că virusul a fost introdus în efectiv de către o persoană bolnavă – 2 angajaţi prezentaseră anterior simptome gripale, fără a fi fost testaţi pentru evidenţierea tulpinii virale infectante.

Veterinarii sunt îngrijoraţi de faptul că oamenii infectează efective indemne de porcine. Deşi şi de această dată animalele s-au refăcut complet după manifestarea pe o scurtă durată de timp a unor simptome caracteristice unei viroze respiratorii, consecinţele economice pot fi dezastruoase în cazul unei zoonoze de amploare în efectivele de porcine.

 

 

 

 

Un grup de cercetători tailandezi a efectuat un studiu de caz privind simptomatologia acestei tulpini virale de origine porcină manifestată la această specie. ÃŽn acest scop, cercetătorii au infectat un număr de 22 de

purcei cu noul virus A/H1N1. Purceii au prezentat simptome caracteristice unei viroze respiratorii după 1-4 zile, fiind contagioşi de la 2 zile de la inoculare şi până la remiterea semnelor clinice. Doctorul Roongroje Thanawongnuwech şi colegii săi de la Universitatea Chulalongkorn din Bangkok au mai precizat că deşi animalele fuseseră infectate şi cu subtipul H3N2, au prezentat forme uşoare de boală, fără complicaţii. Mortalitatea în efectivul testat a fost de 0%.

Tabloul clinic a fost prezent la toate animalele infectate şi a fost marcat de secreţii nazale, tuse, strănut şi conjunctivită. Animalele prezentau de asemenea leziuni pulmonare vizibile cu ochiul liber. Zonele lezionate ale pulmonului erau de culoare vişiniu închis, intensitatea maximă a acestora manifestându-se în cea de-a doua zi post-infecţie. Leziunile pulmonare acopereau aproximativ o treime a suprafeţei organului.